上海申安预真空蒸汽灭菌器BD试验失败问题
循证思维是慎重、准确、明智地应用当前所获得的好的研 究依据,即可靠的科学证据, 并根据护理人员的个人技能和临 床经验,考虑病人的价值、愿望和实际情况,三者结合, 制订出完 整的护理方案。它是种提高护理实践科学性和有效性的方 法。BD 试验是专门用于检测真空灭菌器空气排除效果的试验,以评估真空灭菌器内排除余气及蒸汽渗透情况[ 1 ] 。主要用于检 测空气排除效果及灭菌的 4 个要素, 包括温度、湿度、渗透度及 灭菌循环时间[2] 。在临床消毒灭菌工作中, 有时会出现 BD 试 验失败的情况, 除与灭菌器的零部件、电器元件本身的寿命有关 外, 还与操作人员的技能和饱和蒸汽、灭菌温度、灭菌时间等条件有密切关系。 为明确 BD 试验失败的原因, 2004 年 1 月— 2005年 12 月我们应用循证方法对 BD 试验失败的原因进行分 析,寻求防范对策, 以便指导供应室人员的工作, 准确地发现问 题,及时纠正失误。现报道如下。
1 材料与方法
1. 1 材料 美安思高生产的预真空灭菌器 4 台, 均为双扉; 美 3M 公司生产的次性 BD 包(排除人为打包不标准而引 起 BD 试验误差)。BD 试验每炉每天 1 次。
1. 2 BD 试验操作方法及判断标准 测试包放在真空压力灭菌 器内相对温度低的地方,即放在锅内出气口的位置, 测试时间 在 132 ℃下不超过 3. 5 min。BD 试验化学指示图是用热敏染料 印制,当温度达到 132 ℃～ 134 ℃, 持续 3 min～ 4 min 所印线条 可由原来的浅黄色变为黑色。若物品包中存在空气团, 蒸汽的 穿透受到影响,在规定的时间内局部(般在图的中央部位)温 度难以达到上述要求,热敏染料仍保持原来的浅黄色, 或虽然有 改变但其黑色较无气团处浅,呈不均匀状[3] ,即表示物品包内有 冷空气团存在,BD 试验失败。统计 2004 年与 2005 年 BD 试验 合格率情况。
1. 3 循证思维方法 循证思维的 5 个步骤包括[4] : ①将实际工 作中的信息需求转换为确切的结构化的提问, 即对 BD 试验的 作用原理、用途等进行全面认识、掌握, 确定 BD 试验过程中经 常发生 BD 试验失败的原因,并确定 BD 试验影响较大的问题作 为研究题目。 ②将精确的问题作为文献检索的基础, 确认相关 的研究证据,即确定 BD 试验失败原因及寻求佳的防范对策; ③批判性评价研究证据的有效性和可操作性;④根据临床实践 意见将佳的防范对策实施于 BD 测试的管理过程;⑤通过管 理效应评价效果。
2 循证过程
2. 1 查阅资料, 寻找循证支持 BD 试验是用于检测预真空压 力蒸汽灭菌器冷空气排除效果的方法,试验包内有冷气团存在, 意味着不是灭菌器发生故障, 就是操作运用中有问题。 冷气团 存在对灭菌有 3 方面不利因素: ①形成蒸汽空气混合体 ,产生负 压,降低蒸汽压力, 使柜室在规定时间压力状态下达不到应有的 温度; ②阻隔蒸汽接触物品, 不利于热的穿透;③减少柜室气体 中的水分,不利于微生物杀灭。为了了解 BD 试验失败的原因, 组织人员查阅资料,寻找循证支持。应用计算机网络检索有关 文献、医学教科书, 找出 BD 试验相关资料,对发生 BD 试验失败 原因及机制证据的真实性、可靠性及临床实用性作出评价,确定 结论。
2. 2 BD 试验失败原因
2. 2. 1 操作技术因素 ①蒸汽压力过高: 正常压力为 0. 4 MPa～ 0. 6 MPa,当压力为 0. 7 MPa～ 0. 8 MPa 时, 蒸汽迅速冲进锅内, 造成进气速度及时间过快, 过多的空气挤入试验包导致 BD 试 验失败; ②蒸汽汽源压力过低: 达不到 0. 3 MPa, 进气过慢, 影响 热力穿透,影响 BD 试验的准确性;③蒸汽过湿: 蒸汽不饱和, 含 水量多,蒸汽与水混合, 降低其潜伏热,影响其穿透力, 导致试验 失败; ④空气起始温度低: 输入蒸汽动能较高,空气起始温度低, 重力作用明显, 冷空气不易排净;⑤小装量效应: 试验包与柜室 容积的比值越小,灭菌器内残留空气与物品包总体积的比值越 高,出现气团的机会越大, 产生小装量效应,导致试验失败。
2. 2. 2 设备因素 ①真空泵动能下降: 灭菌器使用时间长, 灭菌锅老化, 致使柜室未达到应有的真空程度;②灭菌器性能下 降: 由于灭菌器密封性能下降, 不能维持规定的负压 ,造成排除 冷空气的同时仍有冷空气的渗入; ③自控系统失灵: 由于真空系 统故障或抽负压时间过短, 不利于冷空气的释放与排除而导致 BD 试验阳性;④管道受阻: 排气滤网、管路维护不当, 蒸汽过滤 网清洁不及时, 造成蒸汽难以持续输入, 达不到饱和蒸汽的压 力, 压缩机管道阻塞未能及时排除冷凝水, 使冷空气排除受阻; ⑤质量问题: BD 试验纸本身质量问题,如印刷过程中, 染料涂抹 不均匀导致测试纸变色不均或化学指示图失效。
2. 3 对 BD 试验失败原因进行防范对策循证, 确定解决方案 通过循证分析, 灭菌器设备及人为技术操作均可导致 BD 试验 失败, 因此, 对 BD 试验失败的原因进行防范对策循证, 制订 适宜的预防方案,并形成工作制度, 避免 BD 试验失败及所造成 的人力、物力、时间方面的资源浪费。 具体方法:①加强供应室人员业务学习和在职培训。组织 学习压力蒸汽灭菌监测的专业知识, 掌握 BD 试验监测的意义 及作用, 提高专业理论水平和实际操作水平, 并建议通过应用计 算机网络检索有关文献、书籍,找出预真空压力蒸汽灭菌后发生 BD 试验失败的相关资料, 并分析讨论, 寻找正确预防 BD 试验 失败的方法。 ②建立记录制度 。把发生 BD 试验失败的情况记 录下来, 找出原因和处理方法并非易事, 往往涉及诸多因素, 但 每步都须仔细检查, 及时发现发生 BD 试验阳性的某些线索。 比如预真空灭菌蒸汽质量, 灭菌器温度、压力等条件在灭菌过程 中都处在个变化的运动过程,相互带动, 相互制约 ,只有保持 动态平衡的状态, 才能发挥设备的优势, 否则仍然会存在冷空气 排除不彻底等问题而影响灭菌效果。BD 试验反映的是技术与 设备管理两方面的问题, 因此,必须把每次发生的情况记录下 来, 从中寻找起因。 ③完善设备的维护保养制度, 排除设备故 障[5] 。供应室应建立设备维护保养制度,定时抽检灭菌器、气垫 圈并及时更换; 定时抽查抽气管道上的单向阀, 进气及排气电磁 阀; 检查门封条有无老化,控制阀是否处于良好的工作状态, 排 气孔有无异物堵塞, 空气压缩机排污口有无垃圾聚集等; 对灭菌 锅每月检修 1次, 确保设备正常运转。 ④规范管理。 加强工作 人员技术操作规范管理, 强调人员工作细节的致性, 正确严 格把握 BD 试验规范标准, 避免因技术因素导致的 BD 试验失败 而造成的资源浪费。要求护理人员每日于 BD 测试前先检查气 源压力、水源压力、电源等, 管道连接处是否有松动, 温度记录仪 是否正常; 在进行 BD 试验时,不要直接放入未预热的灭菌器内 进行测试, 避免因空气起始温度低,重力作用明显导致试验失败 的因素, 应在灭菌器预热后再进行测试; 为了避免蒸汽进入柜内 的时间过快, 冷空气被挤压到物品包中心而不容易排除, 每次抽 真空后, 蒸汽进入时间好控制在 3 min～ 4 min 为宜;对真空 泵功能下降的灭菌器, 可增加抽真空次数, 提高空气排除率, 并 使抽真空压力达到 0. 086 MPa 以下, 否则不利于物品包中冷空 气的释放排除; 当气源压力<0. 3 MPa 时进气过慢,含水量相对 增多, 易导致试验失败, 因此应提高供汽质量, 要求消毒前的气 源压力达到0. 4 M Pa～ 0. 6 M Pa 方可进行 BD 试验, 建议供应消 毒中心建立在距汽源生产点较近的地方,避免蒸汽输送管道过 长而影响蒸汽的质量 。
3 结果
通过将以上循证获得的证据应用到供应室临床管理中去,结果显示, BD 试验合格率逐年提高, 2004 年 BD 试验合格率 98. 6%, 2005 年 BD 试验合格率 99. 2%。在循证 BD 试验失败 原因过程中,护理人员不但掌握了有关 BD 试验的基础理论知 识,同时也培养了对各种医学文献数据库应用能力及计算机操 作使用能力 ,特别是网络查询检索能力。循证思维的应用有利 于护理管理者利用有限的资源进行决策, 并获得高质量的护理 管理效果。
4 讨论
循证思维是临床工作的基础,并蕴含在临床护理之中,利用 循证护理思维方式, 可解决临床供应室 BD 试验失败的问题,但 目前在供应室开展循证论证具有定难度。先, 循证过程需 要大量时间,而供应室人员工作繁忙, 且灭菌过程 BD 试验失败 出现的问题往往较复杂,其原因往往涉及诸多因素, 每步都须 仔细检查,供应室人员没有时间对每个问题的原因加以确认及 循证,只能凭借经验去解决问题, 而能够采用循证论证的只能是 对些在监测过程可能反复出现的情况进行循证处理。其次, 缺乏专业人员具体指导循证模式的开展。灭菌过程中所遇到的 很多问题的处理,往往需要与厂商技术人员共同处理, 才能解决实际问题, 而不能单凭供应室人员干预即能达到理想效果。因 此, 护理人员应重视循证思维方式, 积极参加培训, 组织有扎实 消毒灭菌理论和循证知识人员长期进行消毒灭菌监测问题的循 证以及指导实施, 从而达到应用循证护理解决供应室消毒监测 实际问题的目的。
